Czy można ubiegać się o odszkodowanie z tytułu poniesionych kosztów nad osobą po wypadku?

Przez opiekę rozumie się działania podejmowane wobec osób lub rzeczy ze względu na faktyczne czy potencjalne zagrożenia ich istnienia przy braku lub ograniczonych możliwościach przezwyciężenia tego zagrożenia ich własnymi siłami (Podstawy pielęgniarstwa, Tom I, Wyd. Czelej, Lublin 2004r.). Opieka ze względu na jej istotę oraz zakres oczekiwań i potrzeb podopiecznego, może wymagać zaangażowania osób, zarówno tych określonych mianem profesjonalistów jak i nieprofesjonalistów.

Opieka profesjonalna – to działania opiekuńcze podejmowane przez osoby legitymujące się przygotowaniem zawodowym i doświadczeniem w praktyce zawodowej, np. pielęgniarka, lekarz, rehabilitant, wykwalifikowany opiekun medyczny itp.

Sprawowanie opieki profesjonalnej jest na ogół bezpłatne, regulują to przepisy prawa.:

  1. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ( (Dz. U. z 2018 r. 1510, z późn. zm.)
  2. Rozporządzenie MZ z dnia 24.09.2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej ( Dz. U. 2013 poz. 1248 z późn. zm.)
  3. Rozporządzeniem MZ z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej (Dz.U. 2013 poz. 1480 z późn. zm.)
  4. Zarządzenie Nr 87/2013/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej.

Kryteria opieki precyzuje również art. 50 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2013 r. poz. 182 z późn. zm.).:

  1. Osobie samotnej, która z powodu wieku, choroby lub innych przyczyn wymaga pomocy innych osób, a jest jej pozbawiona, przysługuje pomoc w formie usług opiekuńczych lub specjalistycznych usług opiekuńczych.
  2. Usługi opiekuńcze lub specjalistyczne usługi opiekuńcze mogą być przyznane również osobie, która wymaga pomocy innych osób, rodzina, a także wspólnie zamieszkujący małżonek, wstępni, zstępni nie mogą takiej pomocy zapewnić.
  3. Usługi opiekuńcze obejmują pomoc w zaspokajaniu codziennych potrzeb życiowych, opiekę higieniczną, zaleconą przez lekarza pielęgnację oraz w miarę możliwości, zapewnienie kontaktów z otoczeniem.

Czynności jakie wykonuje się w ramach opieki profesjonalnej przez pielęgniarkę są określone w karcie czynności pielęgnacyjnych dla pielęgniarskiej opieki długoterminowej domowej (załącznik do Zarządzenie Nr 87/2013/DSOZ), a w szczególności:

  1. leczy rany i odleżyny, zmienia opatrunki, wymienia cewniki, podaje leki, podłącza kroplówki, robi zastrzyki,
  2. pomaga opiekunom nieprofesjonalnym chorego i uczy ich zasad pielęgnacji i codziennych czynności – mycie, zmiana pieluchomajtek, podawanie leków, karmienie,
  3. pomaga pionizować chorego, prowadzi ćwiczenia oddechowe i podstawowe ćwiczenia ogólnousprawniające,
  4. doradza, jak zdobyć potrzebny sprzęt rehabilitacyjny i medyczny,
  5. edukuje bliskich w zakresie opieki nad chorym,
  6. przepisuje niektóre leki zgodnie z uprawnieniami, wypisuje skierowania na określone badania oraz zlecenia na wyroby medyczne (pieluchomajtki, wózki inwalidzkie, okulary i inne).

W Polsce w placówkach leczniczych stacjonarnych (w szpitalach) opieka jest sprawowana bezpłatnie przez personel profesjonalny. Przez wiele zakładów opieki zdrowotnej uznana i stosowana jest metoda klasyfikacji pacjentów do opieki pielęgniarskie opracowana przez  prof. Annę Ksykiewicz-Dorotę. Według tej metody dla pacjentów dorosłych, hospitalizowanych na oddziałach o różnych profilach, przyjęto następujące średnie normy czasu opieki bezpośredniej:

I kategoria opieki = 38 min./dobę/pacjenta

II kategoria opieki = 95 min./dobę/pacjenta

III kategoria opieki = 159 min. /dobę/pacjenta

Zgodnie z ustawą o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta pacjent podczas hospitalizacji oprócz prawa do opieki profesjonalnej ma również prawo do opieki przez tzw. osobę bliską przez niego wskazaną. Polega ona głównie na pomocy w spożywaniu posiłków, zmianie bielizny osobistej, pomocy w zaspokojeniu potrzeb fizjologicznych, wsparciu psychicznym itp.).

Opieka nieprofesjonalna – sprawowana jest przez osoby niemające przygotowania zawodowego do tego rodzaju działalności, a wiedza i umiejętności praktyczne niezbędne w świadczeniu opieki są wynikiem przestrzegania norm społecznych. Działania opiekuńcze w zakresie opieki nieprofesjonalnej są podejmowane przez rodzinę, sąsiadów, przyjaciół, kolegów, wolontariuszy (Podstawy pielęgniarstwa, Tom I, Wyd. Czelej, Lublin 2004r,). Do oceny stopnia samoopieki i samopielęgnacji osoby wymagającej opieki jest obecnie uznana Skala Barthel. Międzynarodowa Skala Barthel pomaga określić i opisać, jakie czynności chory może wykonywać sam, a w jakim zakresie potrzebuje pomocy. Na skalę Barthel składa się dziesięć czynności dnia codziennego. Chodzi o określenie, które z nich i w jakim stopniu chory może wykonać samodzielnie, z pomocą lub w ogóle. Opieką długoterminową sprawowaną przez osoby trzecie obejmuje się chorych, którzy uzyskali nie więcej niż 40 pkt.

Tabel. 1. Skala Barthel

L/p NAZWA CZYNNOŚCI WARTOŚĆ PUNKTOWA
1. Spożywanie posiłków

0= nie jest w stanie samodzielnie jeść lub przełykać,

5= potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu, karmieniu doustnym

10= samodzielny, niezależny

2. Przemieszczanie się z łóżka na krzesło i z powrotem/siadanie

0= nie jest w stanie przemieszczać się, nie zachowuje równowagi przy siadaniu oraz siedzeniu

5= przemieszcza się  z pomocą fizyczną jednej lub dwóch osób, może siedzieć

10= mniejsza pomoc (słowna lub fizyczna)

15=samodzielny

3. Utrzymanie higieny osobistej

0= nie jest w stanie wykonać żadnych czynności higienicznych

5=potrzebuje pomocy przy wykonywaniu czynności higienicznych

10=samodzielny przy myciu twarzy, czesaniu się, myciu zębów, także z zapewnionymi pomocami

4. Korzystanie z toalety (WC)

0= nie korzysta w ogóle z toalety

5= potrzebuje lub częściowo potrzebuje pomocy przy korzystaniu z toalety

10=samodzielny w dotarciu do toalety oraz w zdejmowaniu i zakładaniu części garderoby

5. Mycie i kąpiel całego ciała

0= kapany w wannie przy pomocy podnośnika

5= wymaga pomocy

10=samodzielny

6. Poruszanie się po powierzchniach płaskich

0= w ogóle nie porusza się

5= porusza się na odległość do 50m za pomocą sprzętu wspomagającego i z pomocą co najmniej jednej osoby

10= samodzielny, niezależny w poruszaniu się na odległość powyżej 50m, także w użyciem  sprzętu wspomagającego

7. Wchodzenie i schodzenie po schodach

0= nie jest w stanie wchodzić i schodzić po schodach nawet z pomocą innej osoby

5= potrzebuje pomocy fizycznej asekuracji, przenoszenia

10= samodzielny

8. Ubieranie się i rozbieranie

0= potrzebuje kompleksowej pomocy innej osoby

5= potrzebuje częściowej pomocy innej osoby

10= samodzielny, niezależny (także w zapinaniu guzików, zamka, zawiązywanie sznurowadeł)

9. Kontrolowanie stolca/zwieracza odbytu

0= nie panuje nad oddawaniem stolca

5= sporadycznie bezwiednie oddaje stolec

10= kontroluje oddawanie stolca

10. Kontrolowanie moczu/zwieracza pęcherza moczowego

0= nie panuje nad oddawaniem moczu

5= sporadycznie bezwiednie oddaje mocz

10= kontroluje oddawanie moczu

Łączna liczba punktów (wynik oceny) 

Zakres czynności, a zatem i czas niezbędny do wykonania tych czynności określany jest w zależności od stanu zdrowia osoby wymagającej opieki. Czynności opiekuńcze dzielą się na czynności bezpośrednie i czynności pośrednie. Katalog czynności zarówno bezpośrednich jak i pośrednich nie jest zamknięty, jednak nie można uznać np. wykonywanie prac ogrodowych, mycia okien i wieszania firanek itp. za niezbędne czynność w sprawowaniu opieki przez osoby trzecie w myśl definicji opieki. Do czynności wykonywanych w ramach opieki osób trzecich, głównie należy uznać:

Czynności bezpośrednie:

  1. czesanie 1x dziennie rano,
  2. obcięcie paznokci 1x w tygodniu,
  3. pomoc w ubieraniu / rozbieraniu, 2x dziennie (rano i wieczorem),
  4. zmiana bielizny pościelowej 1 x w tygodniu albo w zależności od zabrudzenia,
  5. zmiana bielizny osobistej 1 x w tygodniu albo w zależności od zabrudzenia,
  6. toaleta jamy ustnej co najmniej 1x dziennie,
  7. toaleta ciała 1 x dziennie albo w godzinach rannych albo wieczornych w zależności od możliwości opiekuna,
  8. pomoc w karmieniu i nawadnianiu – śniadanie, obiad, kolacja, drugie śniadanie i podwieczorek,
  9. podanie basenu lub zmiana pieluchomajtek (wyrobów chłonnych) w zależności od stopnia nietrzymania moczu. Zmianę wyrobu chłonnego należy wykonywać w miarę potrzeb, przeciętnie 3 razy dziennie i każdorazowo po oddaniu stolca. Na noc należy założyć pieluchommajtki o większej chłonności tak, aby osoba mogła przespać całą noc.
  10. przesłanie łóżka.

 Czynności pośrednie:

  1. utrzymanie w czystości otoczenia (sprzątanie mieszkania) 1x w tygodniu,
  2. pranie bielizny osobistej i pościelowe 1x w tygodniu,
  3. towarzyszenie podczas wizyty u lekarza w zależności od potrzeb,
  4. robienie zakupów,
  5. przygotowanie posiłków.

Opieka  nieprofesjonalnej, czyli opieka sprawowana przez najbliższych, poświęcony przez nich czas, nierzadko kosztem pracy zawodowej czy własnego życia, ma realny wymiar ekonomiczny i powinna być zrekompensowana.

Opieka osób trzecich jest możliwa do oszacowania pod kątem zakresu i ilości czasu jaki inny domownik poświęca na opiekę nad poszkodowanym. Szacunki osób poszkodowanych, które występują z roszczeniem o zwrot kosztów opieki, są następnie weryfikowane przez lekarzy orzeczników lub biegłych sądowych z zakresu pielęgniarstwa, którzy skrupulatnie wyliczają ilość godzin opieki, jaką w danym przypadku uznają za niezbędną.

Jak wynika z mojego doświadczenia, opiekę nad osobą po wypadku najczęściej sprawują opiekunowie nieprofesjonalni. Praktyka wskazuje, że do ustalenia kosztów opieki stosuje się najczęściej realne stawki godzinowe ustalone w oparciu o cennik na dany rok kalendarzowy Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej z obszaru zamieszkania poszkodowanego, uchwalane w myśl przepisów ustawy o pomocy społecznej. Jednak nie wszyscy podzielają tą praktykę ustalenia kosztów opieki osób trzecich. Coraz częściej spotykam się ze stanowiskiem, że nie należy uznawać, że koszt opieki osób trzecich winien być ustalany w oparciu o cennik MOPS na obszar, ze względu na miejsce zamieszkania poszkodowanego, gdyż stawka ta dotyczy pomocy świadczonej przez pracownika MOPS i jest to stawka ubruttowiona. Opiekę nad poszkodowanym sprawuje najczęściej osoba bliska, zatem wyliczenie należności z tytułu kosztów opieki winno być naliczone z minimalnego wynagrodzenia określonego na dany rok kalendarzowy jednak nie w kwocie brutto lecz netto. Gdyż koszty brutto obejmują należności publicznoprawne, których poszkodowany nie ponosi. Taka forma odszkodowania z tytułu kosztów opieki sprawowanej przez osoby bliskie wprowadza transparentność do ich szacowania.

W tym miejscu warto podkreślić, że Sąd Najwyższy 22 lipca 2020 r. w sentencji uchwały III CZP 31/19 stwierdził, że:

„Poszkodowany, który doznał uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia, może domagać się na podstawie art. 444 § 1 k.c. odszkodowania z tytułu kosztów opieki sprawowanej nad nim nieodpłatnie przez osoby bliskie.” Poszkodowany może zatem dochodzić zapłaty kosztów opieki (ustalonych według ceny rynkowych) nawet wtedy, gdy była ona sprawowana nieodpłatnie przez członków rodziny.

 

dr n. med. Ewa Czeczelewska – mgr pielęgniarstwa, magister pedagogiki specjalnej, specjalista pielęgniarstwa onkologicznego, biegły sądowy z zakresu pielęgniarstwa