O błędach medycznych popełnianych podczas prowadzenia dokumentacji medycznej, szczególnie stomatologicznej, można dyskutować szeroko i wielopłaszczyznowo, podobnie jak i uzasadnieniu ich niepopełniania. Każda ze stron w postępowaniu spornym (czy to pozwany lekarz, czy osoba poszkodowana), zarówno z tytułu odpowiedzialności cywilnej OC sektora służby zdrowia, jak i odpowiedzialności zawodowej przed orzecznikiem odpowiedzialności zawodowej (a w następnej kolejności przed Sądem Lekarskim), stara się przedstawić swoje racje i argumenty. Czynione jest to, przede wszystkim, w formie ustnej. Ostatecznym jednak argumentem w owych spornych kwestiach, najczęściej decydującym o treści opinii biegłego sądowego, która istotnie wpływa na rozstrzygnięcie sporu przez sąd, jest zawsze dokumentacja medyczna – prowadzona przez lekarza pozwanego oraz pochodząca z tzw. leczenia naprawczego.
Orzecznik medyczny – konsultant (taką rolę pełnią na chwilę obecną dla Towarzystw Ubezpieczeniowych autorki niniejszego artykułu), stając się organem weryfikującym dokumentację medyczną dostarczoną do akt sprawy (czyli roszczenia), jest zobowiązany ustosunkować się i wydając opinię medyczną, określić czy dokumentacja w swojej bieżącej ilości i formie pozwala na wskazanie winnego z tytułu odpowiedzialności cywilnej, tak kontraktowej, jak i deliktowej.
Czym w praktyce jest dokumentacja medyczna?
Należy w tym miejscu wspomnieć, że dokumentacja medyczna to kontrakt, lub inaczej umowa, pomiędzy lekarzem stomatologiem przystępującym do leczenia stomatologicznego a pacjentem, który stawił się w celu zamówienia i wykonania przez niego usługi. Stąd poprawne prowadzenie dokumentacji medycznej jest tak ważne w całości roszczenia. Niestety, pokaźna grupa lekarzy w dalszym ciągu nie zdaje sobie sprawy z tego, jak istotny jest każdy szczegół sporządzanej przez nich uprzednio dokumentacji medycznej trafiającej do akt sprawy. Ta sama grupa lekarzy wydaje się nie mieć także świadomości tego, jak sprawnie można zmniejszyć, bądź nawet oddalić, roszczenia pacjenta w przypadku, gdy dokumentacja medyczna była prowadzona w sposób prawidłowy.
Gwoli przypomnienia: dokumentacja medyczna jest własnością pacjenta, a tworzona i przechowywana jest w gabinecie osoby świadczącej usługi. Pacjent ma tym samym prawo na przedłożenie pisemnego żądania wydania swojej dokumentacji medycznej, a lekarz zobowiązany jest w ciągu od 7 do 30 dni od złożenia wniosku do jej udostępnienia. Okres od 7 do 30 dni przewidziany jest na przygotowanie dokumentacji, czyli jej powielenie. Każda ze stron kopiowanej dokumentacji medycznej (kopia ksero lub odpis) musi być opatrzona dopiskiem „za zgodność z oryginałem” oraz datą, kiedy dokumentacja została powielona (czyli wykonane zostało ksero lub odpis). Musi zostać również opatrzona pieczątką i podpisem osoby, która tę czynność wykonała. Pacjent jest zobowiązany uiścić opłatę za wykonanie tej usługi po wystawieniu przez lekarza pozwanego stosownego rachunku. Należy zwrócić w tym miejscu uwagę, że dokumentację medyczną wydajemy/udostępniamy wyłącznie tej osobie, której dokumentacja ta dotyczy i/lub tej, która ma stosowne upoważnienie do jej uzyskania przedstawione w formie pisemnej, załączone do żądanej dokumentacji medycznej.
Organy takie jak sąd oraz prokuratura, uprzednio zawiadamiając pozwanego lekarza w drodze wyłącznie pisemnej, mogą zażądać oryginału dokumentacji medycznej. Wtedy pozwany lekarz jest obowiązany dostarczyć go pod wskazane w piśmie miejsce. Przedtem jednak powinien powielić (wykonując kopię ksero lub sporządzając odpis) dokumentację dla swoich potrzeb oraz wykonać spis załączników, jakie na wezwanie sądu czy prokuratury oddaje celem wyjaśnienia spornej kwestii. Dotyczy to wszystkich formularzy pozyskanych od pacjenta zgód, zdjęć radiologicznych, a w przypadku wykonywanych prac protetycznych i ortodontycznych także modeli diagnostycznych oraz modeli roboczych. Lekarz powinien jednocześnie zadbać o uzyskanie potwierdzenia, iż rzeczone oryginały wymaganych dokumentów, na wezwanie danego organu, złożył oraz nie posiada innych oryginalnych dokumentów, a przez czas kiedy są w posiadaniu sądu lub prokuratury nie jest za nie odpowiedzialny.
Obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej
Obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej spoczywa na każdy lekarzu wykonującym zawód w ramach praktyki lekarskiej, bez względu na to, w jakiej formie zarejestrowana jest jego działalność. Wynika on wprost z Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty z dnia 5 grudnia 1996 roku (tekst jednolity Dz.U. 2008 nr 136 poz. 857 z późniejszymi zamianami art. 32-52 tej ustawy).
Do 31 grudnia 2010 roku kwestie sposobu prowadzenia dokumentacji medycznej regulowała wyłącznie Ustawa o Prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z 6 listopada 2008 roku) oraz art. 16 18 tej Ustawy z dnia 6 listopada 2008 roku (Dz.U. 2009r. nr 52 poz. 417 z późniejszymi zmianami).
Forma prowadzenia dokumentacji (papierowa bądź elektroniczna) pozostaje natomiast uzależniona od decyzji samego lekarza, przy czym będzie tak wyłącznie do dnia 01.01.2018 roku, kiedy to zacznie obowiązywać ustawa opublikowana w DZ.U. poz. 869 z dnia 28 kwietnia 2017 roku, obligująca wszystkie podmioty do prowadzenia dokumentacji medycznej w formie elektronicznej.
Obowiązki i procedury dotyczące lekarza, a związane z prowadzeniem indywidualnej dokumentacji medycznej w ramach praktyki lekarskiej, do dnia 1 stycznia 2011 roku nie były uregulowane prawnie w sposób wyczerpujący.
Należy bowiem zaznaczyć, że Ustawa o Prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjentów odnosiła się do tych kwestii w sposób nie określający między innymi kwestii tak istotnych, jak zasady prowadzenia dokumentacji – tak w formie papierowej, jak i elektronicznej. Jednocześnie przestało obowiązywać dotychczasowe Rozporządzenie w sprawie rodzajów indywidualnej dokumentacji medycznej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunkach jej udostępniania.
Dopiero nowe Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 21.12.2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu prowadzenia dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania Dz. U. nr 252 poz. 1697 z grudnia 2010r. zawiera szczegółowe objaśnienia dotyczące tego, jak w poszczególnych jednostkach medycznych powinny być prowadzone karty dokumentacji medycznej pacjentów, a mianowicie:
A – procedury prowadzenia dokumentacji medycznej w indywidualne praktyce lekarskiej zostały zapisane w paragrafie 57 tego rozporządzenia,
B – procedury prowadzenia dokumentacji medycznej w innych podmiotach medycznych zostały zawarte w paragrafie 40 tego rozporządzenia,
C – dokumentacja zbiorcza – dokumentacja odnosząca się do ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych – & 2 ust. 1 pkt. 2,
D – dokumentacja indywidualna wewnętrzna – dokumentacja przeznaczona na potrzeby udzielającego świadczeń zdrowotnych – &2 ust. 2 pkt. 1.
Szczególnie ważną procedurą zawartą w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 roku Dziennik Ustaw nr 51 paragraf 58 ustawa 7 pozycja 265. jest procedura dotycząca opisu zdjęć zewnątrzustnych, takich jak OPG, TK, CBCT, cefalometrycznych. Lekarze którzy posiadają sprzęt do wykonywania wyżej wymienionych rodzajów usług zobowiązani są zatrudnić radiologa w celu opisu tych zdjęć przed wydaniem ich pacjentowi. Na chwilę obecną stomatolodzy nie posiadają prawnie potwierdzonych możliwości zdobycia uprawnień do opisywania zdjęć rentgenowskich zewnątrzustnych.
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 21.12.2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu prowadzenia dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (uściślając – Punkt 10 tego rozporządzenia) stanowi, że w celu przeciwdziałania chorobom jamy ustnej i zębów lekarz dentysta wykonuje obowiązkowo:
a/ wywiad stomatologiczny,
b/ badanie jamy ustnej i zębów,
c/ przekazuje pacjentowi ocenę stanu zdrowia jego jamy ustnej i zębów wraz z zaleceniami.
Zasady prowadzenia dokumentacji medycznej
Nowe rozporządzenie MZiOS regulujące zasady prowadzenia dokumentacji medycznej z 15 listopada 2015 roku w sprawie rodzajów zakresu i wzorów dokumentacji oraz sposobu jej przetwarzania DZ.U 2015 poz 2069, obowiązujące od dnia 23 grudnia 2015 roku, nie wprowadza istotnych zmian względem treści poprzedniej ustawy.
Kwestią wartą osobnego omówienia jest często spotykana niewiedza lekarzy stomatologów odnośnie zakresu dokumentów, jakie powinna obejmować prawidłowo sporządzona przez nich dokumentacja medyczna, mogąca skutecznie ustrzec ich przed przykrymi konsekwencjami wynikającymi z roszczeń pacjentów – w tym, w szczególności, formularzy pozyskanej od pacjenta świadomej zgody na wykonywane zabiegi z zakresu stomatologii. Świadoma zgoda niech będzie zwiastunem kolejnych artykułów dedykowanej tej problematyce.
Autorzy: lek stom Ewa Jańczak-Biegańska: specjalista prawa medycznego i orzecznictwa medycznego konsultant- orzecznik medyczny oraz mgr Joanna Marta Biegańska –Banaś: psycholog kliniczny i sądowy, doktorantka Wydziału Lekarskiego – Katedry Psychiatrii Collegium Medicum UJ oraz Katedry Psychologii Emocji i Motywacji SWPS Uniwersytetu Humanistyczno-społecznego, konsultant-orzecznik w zakresie psychologii klinicznej i sądowej
Najnowsze komentarze